一位免疫不孕使用低分子肝素治疗的孕妇,产后将所有使用过的肝素,围绕宝宝摆成心型。每一个免疫不孕成功的宝宝后面,都有一个伟大的女性!
孩子是家庭的基本元素。拥有一个健康聪明宝宝的是每一对年轻夫妻们的梦想。孕育生命的过程,对每位妈妈来说都是一个艰辛而又充满喜悦的过程。宝宝从一个受精卵逐渐长成为一个小生命,也是妈妈们用爱和坚强创造奇迹的过程。可是并不是每个女性都能顺利实现做母亲的梦想,自发性流产(或者是胚胎停育)是困扰某些女性的难题。反复自发流产的原因复杂,有夫妻双方或受精卵的染色体的问题,也有子宫形态异常、内分泌异常、感染等多种原因会引起妊娠失败。而抗磷脂综合症是一种常常易被忽视的原因。与普通流产不同,抗磷脂综合症常常导致女性反复、多次的流产。对那些妊娠早期(10周前)无明显原因连续3次以上流产的患者;或者妊娠10周后,无明显原因1次以上胎儿死亡;或妊娠34周前,由于子痫,先兆子痫或者胎盘功能不全所致的胎儿早产患者,要去风湿免疫科排除抗磷脂综合症可能抗磷脂综合症是一种由磷脂抗体介导的疾病,早期(孕10周前)妊娠丢失率高达35.4%。与复发性流产相关的磷脂抗体主要包括:抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及抗B2糖蛋白抗体。因此诊断抗磷脂综合症的关键是去医院抽血检验确定体内有无这些抗体。通常认为磷脂抗体造成胎盘血管栓塞是造成胎儿丢失的主要原因,所以抗凝治疗是贯穿整个妊娠过程的关键治疗。由于抗凝脂综合症常常继发于系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫病,对怀疑抗磷脂综合症的患者,还需在风湿科进一步排除有无潜在自身免疫病。确定抗磷脂综合症后的管理:1.孕前管理:由于抗磷脂综合症合并其他部位血栓风险也很高,也常并发于其他自身免疫病,所以孕前应该由风湿科医生和妇产科进行病情评估,对一些高危患者,孕前即应该免疫调节及抗凝治疗。2.孕期监测:应该在产科和风湿免疫科共同指导下,监测母胎状况 3.标准化治疗:对原发性抗磷脂综合症,治疗目的主要是防止血栓和流产再发。强调个体化原则,孕期应该在医生指导下使用小剂量阿司匹林和低分子量肝素的标准化治疗。羟氯喹具有调节免疫和抗凝作用,推荐在整个孕期配合使用。 4. 围分娩期处理:抗磷脂综合症患者的分娩方式及时机,应根据母儿情况综合决定。预产期前1月,需根据分娩方式,与医生商量分娩前如何停用肝素。本文系谈文峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
初次就诊:1)既往看病的病历(包含门诊病历和外院出院小结)、化验单、影像学资料(如CT、X光)一定要带过来,医生才能在较短时间内了解你病情的发展情况,吸取之前治疗的经验教训。2)最近3个月症状和新的检查、服药情况务必掌握完全,最好携带药品包装盒(尤其是国外进口的药物和自行购买的药物),这些能提供线索。尤其是调查某些药物副作用时能派上大用场。3)若非特殊情况,首次就诊务必要见到患者本人,因为代诉或电话问诊都不能取代体格检查,看病要见人,是亘古不变的原则。4)身份证、医保卡最好带好,如果病情严重需要住院进一步诊治,方便办理入院手续。5)过敏、手术史或特殊病史(比如蚕豆病等遗传病)、月经期、怀孕或计划要怀孕务必主动跟医生声明,这是处方用药时必须要综合考虑的因素复诊:1)码最近常用的病历本或刚出院的出院小结要带来,以便门诊医生迅速掌握情况,出院小结记载了上次住院的情况,尤其重要,不是仅仅用作报销的凭证。2)外地较远的病人,血常规、肝肾功、尿常规可以在当地最大规模的正规医院(如人民医院等)检查后带验单过来,免去空腹长途跋涉和等验单结果的辛劳,便于简化就医流程。一般说来,自身抗体、血沉、CRP、类风湿因子不需空腹检查,这些检查各地差异较大,建议在我院门诊复查。门诊医生最头疼的就是就诊什么资料都不带,吃什么药一问三不知的病人,门诊医师每次从零开始为你诊治,只能选择最保守稳妥的措施,可能重走很多弯路,不利于康复。3)我院风湿科工作日都是全天开诊,门诊医师时间相对固定,方便提前预约。
常用的抗风湿药:NSAIDs、糖皮质激素、羟氯喹(HCQ)、甲氨蝶呤(MTX)来氟米特(LEF)、环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)、环孢素(CsA)、柳氮磺砒啶( SSZ)、沙利度胺、生物制剂( TNFi)。 美国食品药品监督管理局(FDA)根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响,将药物分为A、B、C、D、X五类。 A类:妊娠初三个月用药,经临床对照观察未发现药物对胎儿有损害,亦未发现在随后的妊娠期间对胎儿有损害。 B类:动物生殖实验未显示对胎仔有危害,但尚缺乏临床对照观察资料,或者动物生殖实验中观察到对胎仔有损害,但尚未在妊娠早期临床试验中得到证实。 C:在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他),但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时药 D:对人类胎儿的危险有肯定的证据,但尽管有害,对孕妇需肯定其有利,方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效),如四环素类、苯妥英钠、氯磺丙脲等。 X:动物或人的研究中已证实可使胎儿异常,或基于人类的经验知其对胎儿有危险,对人或对两者均有害,而且该药物对孕妇的应用,其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。如己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林等。 女性孕前和孕期抗风湿药的应用 孕期可用激素(C级) 有前瞻性研究指出,激素剂量>15mg/d时会增加宫内感染和早产风险,而<7.5mg/d时亦增加早产风险,故推荐激素使用最低剂量。 孕早期使用激素会增加新生儿唇裂的风险,应慎用。 泼尼松或泼尼松龙使用后大部分经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢为无活性代谢物,应优先选用。 不同孕期用非甾类抗炎药不同 孕早期可小剂量、间断使用NSAID(B类):不会增加胎儿畸形风险,但会干扰受精卵着床和胎盘循环,出现黄体化未破裂卵泡综合症,增加流产风险。 孕中晚期慎用NSAID(C类):COX-1和COX-2表达于动脉导管的内皮细胞和平滑肌细胞、表达于肾组织,孕中晚期使用会引起动脉导管狭窄或早闭并肺动脉高压、引起胎儿肾功损、尿量减少和羊水过少。 孕期可用羟氯喹(C类) 羟氯喹孕期可耐受,孕期可用小剂量使用防疟疾,且不会增加胎儿先天异常或流产风险。有一项研究显示250例SLE患者孕期用HCQ未增加遗传异常和视觉听觉受损。 孕期可用柳氮磺砒啶(B级) 小剂量SSZ(2g/d)不影响女性生育,不增加胎儿异常风险,但SSZ抑制叶酸合成,有增加神经管缺陷、唇裂和心血管缺陷的风险,使用时补充叶酸可降低唇裂风险。 孕期可用硫唑嘌呤(D类) 硫唑嘌呤虽可过胎盘,但胎肝缺少肌苷酸盐焦磷酸化酶,硫唑嘌呤不能活化,减少了对胎儿的毒性,可用于整个孕期。但剂量需≤2mg/kg,否则增加婴幼儿造血抑制风险。 孕期可用环孢素(C类) 动物实验显示常规量无致畸性,药量增加2~5倍时会引起胚胎毒性,笔者曾遇到过2例狼疮肾炎患者孕期使用CsA后正常分娩,胎儿无异常,故2.5~5.0mg/kg·d环孢素可用于整个孕期。 孕期禁用甲氨蝶呤(X类) 甲氨蝶呤(MTX)属于叶酸拮抗剂,孕早期使用可引起甲氨蝶呤综合症,妊娠前需停用3~6个月,且孕前和整个孕期需持续补足量叶酸。 孕期禁用来氟米特(X类) 动物实验显示来氟米特会引起颅面部、骨和心血管发育异常,来氟米特半衰期长,妊娠前需停药2年或用消胆胺11d(可不连续),8g/d,分3次。2次测药(至少间隔2周)浓度均<0.02μg/ml时方可妊娠。 孕期禁用沙利度胺(X类) 使用沙利度胺最危险期为孕3~8周,即使是1次服药50mg或25mg/日,2~3次即会有严重不良反应。 孕期使用生物制剂有争议 多数生物制剂含lgG-Fc,lgG-Fc以时间依赖的方式选择性通过胎盘,孕早期(头3个月)很少通过,孕12周开始渐多,孕36~40周时胎儿体内药量增加,超过母体。故孕早期可用生物制剂。 孕期使用TNF抑制剂(依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等)属于B类风险等级。TNF抑制剂可在怀孕前应用以改善病情。人体试验显示其孕早期过胎盘最小,未发现有致畸性和其他不良反应,但对儿童长期影响不明确,故尝试怀孕的数月时间内没必要停药,发现怀孕后应尽快停用。 使用生物制剂需个体化评判用药风险和利益比,谨慎使用,在更多可靠研究数据之前要谨慎用药。
很多病人甚至包括某些医生在内,过分强调服药的重要性,而忽视相应的体育锻炼。其实,要想取得满意的疗效,最大限度地保持关节的活动度,病人在药物治疗的同时必需配合相应的康复治疗。病人的体育锻炼应以下列3项为目标。 (1)维持胸廓的活动度。 (2)保持脊柱的灵活性。 (3)维持肢体的运动功能,防止或减轻肢体因废用而导致肌肉萎缩,维持骨密度和强度,防止骨质疏松等。 强直性脊柱炎的病理基础是肌腱附着点炎,这些部位的纤维化和骨化将影响机体的功能,积极主动、正确的体能锻炼有助于维持机体正常的功能。切不可因为疼痛而卧床不起,不愿活动,这样只能使病情进展加快。 运动强度依据具体病情而定,一般认为运动后疼痛不应该持续超过2个小时为度。至少每天做一组深呼吸活动,有助于维持胸廓的活动度,提高肺活量。其他较合适的运动有:慢跑、游泳、打太极拳等。游泳时,人体在水中处于平卧位,浮力抵消了重力的作用,所有的关节和肌肉都能得到有效的锻炼,注意应尽可能用多种方式游。最好避免高强度的剧烈运动,如摔跤、打网球、篮球和乒乓球等。在进行运动时,应穿上有缓冲作用鞋垫的训练鞋,以减少关节的创伤。还要特别强调有髋关节病变的病人,要坚持髋关节的功能锻炼,如外展、下蹲等,以保持关节良好的功能状态,减少关节致残的可能性。
痛风临床分期及表现 痛风是由单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。 临床多见于>40岁男性,女性多在更年期后发病,常有家族遗传史。 无症状期 仅有波动性或持续性高尿酸血症,从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年,有些可终身不出现症状,但随年龄增长痛风的患病率增加,并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。 急性关节炎期 多在午夜或清晨突然起病,疼痛剧烈,数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍,单侧躅趾及第1跖趾关节最常见,其余依次为踝、膝、腕、指、肘关节;秋水仙碱治疗后,关节炎症状可以迅速缓解;发热;初次发作常呈自限性,数日内自行缓解,此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒,为本病特有的表现;可伴高尿酸血症,但部分患者急性发作时血尿酸水平正常;关节腔滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食及外伤、手术、感染等均为常见的发病诱因。 痛风石及慢性关节炎期 痛风石是痛风的特征性临床表现,常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节,常为多关节受累,且多见于关节远端,表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性,严重时患处皮肤发亮、菲薄,破溃则有豆渣样白色物质排出。形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿,虽不易愈合但很少感染。 肾脏病变 痛风性肾病 起病隐匿,早期仅有间歇性蛋白尿,随着病情的发展而呈持续性,伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多,晚期可发生肾功能不全,表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。少数患者表现为急性肾衰竭,出现少尿或无尿,最初24 h尿酸排出增加。 尿酸性肾石病 10%~25%的痛风患者肾有尿酸结石,呈泥沙样,常无症状,结石较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎,感染可加速结石的增长和肾实质的损害。 来源:吴涛, 温超, 左民, 何蛟. 痛风.中国实用乡村医生杂志.2015.22(15):10-12. 阅读原文